De menselijke factor in de veiligheidsketen

Door Dirk de Knecht

We leven in een technologisch geavanceerde maatschappij waarin allerlei zaken voor ons geregeld
worden, inclusief onze veiligheid. Denk maar aan je auto, die is voorzien van airbags, lane-assist en
ABS. Nog even en we hoeven helemaal niets meer te doen, want dan rijdt onze auto vanzelf. Het
resultaat is dat, mocht er toch iets fout gaan, dit in veel gevallen te wijten is aan menselijk handelen.
Dit kan variëren van iets ‘vergeten’ tot aan een verkeerde keuze maken. Maar hoe zit dit dan precies,
de mens als schakel in het veiligheidsproces? In dit artikel wil ik er graag eens het licht op laten
schijnen.

Hoe vaak komt het voor?

Het aandeel ongelukken als gevolg van een menselijke fout is het hoogste in het verkeer, variërend
van 95% bij autorijden tot 55% in de luchtvaart. In de industrie is het aandeel 25-40%. Op de weg is
het aandeel relatief hoog omdat in deze berekening bijvoorbeeld ook dronken weggebruikers
worden meegenomen. Maar ook zie je dat we te veel vertrouwen op de techniek. Zo denken we dat
het ABS-systeem wel remt, waardoor we dichter op onze voorligger rijden dan veilig is.

Experimenteren met de systeemgrenzen

Belangrijk hierbij is dat we beter bekend moeten raken met de zogenaamde systeemgrenzen: wat
kan wel en wat kan niet. Een bekend voorbeeld bij de auto is bijvoorbeeld het volgen van een
slipcursus, waardoor we leren waar de grens van de techniek ligt. Ditzelfde geldt voor ons eigen vak
van operator. Het zou goed zijn om regelmatig op een simulator te oefenen wat er gebeurt als
bepaalde procesparameters oplopen of als er een stroomuitval optreedt. Door het een keer aan den
lijve te ervaren weet je beter wat er kan gebeuren en let je waarschijnlijk een stuk beter op dat je de
systeemgrens niet overschrijdt. Fouten (kunnen) maken is een zeer rijke vorm van leren
(experimenteren).

We zoomen in

Laten we enkele veelvoorkomende fouten en hun oorzaak eens nader bekijken.

Verzuimfouten zijn fouten die veroorzaakt worden als we iets overslaan, bijvoorbeeld omdat we
afgeleid werden door iets anders. Verzuimfouten komen dan ook voor als we een procedure volgen.
De kans op verzuimfouten is 1 op 1000 bij korte lijstjes met aftekenmogelijkheid en 1 op 100 bij een
lange lijst zonder aftekenmogelijkheid. En deze loopt op tot 1 op 50 als we de procedure niet
gebruiken omdat we denken dat we hem wel kennen.

Keuzefouten zijn fouten die ontstaan door het maken van een verkeerde keuze, bijvoorbeeld we
draaien naar links i.p.v. naar rechts of de verkeerde klep verstellen. Bij het verstellen van een klep
gebeurt dit 1 op de 1000 keer als kleppen duidelijk gelabeld zijn tot 1 op de 100 keer bij onduidelijke
labelling en als het een groep kleppen betreft die er vrijwel hetzelfde uitzien.

Bij een leesfout lezen we de verkeerde lijn af in een grafiek of niet het goede getal op een meter.
Dat gebeurt 1 op 1000 keer bij een digitale meter, 1 op de 100 keer bij het aflezen van een grafiek.
Als een instrument stuk is en er geen andere signalen zijn om dit te ontdekken hebben we dat 1 op
de 10 keer niet in de gaten!

Dan er ook nog de controlefouten. Hiermee worden de fouten bedoeld die ontstaan doordat er
teveel wordt vertrouwd op de controleur. Dit terwijl iemand die controleert niet altijd de fout van
een ander ontdekt. Zelfs bij het gebruik van een checklist wordt nog altijd 1 op de 10 fouten over het hoofd gezien. Zonder checklist is dit zelfs 1 op de 5. Als er meer controleurs zijn, wordt dat er vaak niet beter op, omdat je dan het effect krijgt dat iedereen denkt dat de ander wel goed kijkt.

Tot slot nog een probleem dat we eigenlijk een beetje over onszelf afroepen en dat is
gewoontegedrag. Veel procedures zijn zo ontworpen dat we allerlei extra zekerheidsstappen
moeten nemen. Veel van deze stappen ervaren we op een gegeven moment als overbodig, waardoor we er in de dagelijkse praktijk wel eens een paar willen overslaan. En dat wordt dan ook weer routine. Het gevolg is dat we de procedure niet goed meer ‘automatiseren’ en dat we in een eventuele probleemsituatie ook de verkorte procedure gebruiken. En dan blijken die paar extra stappen opeens hard nodig te zijn.